为管好用好老百姓“救命钱”，织密医保基金监管网络，严防医保基金“跑冒滴漏”，切实维护医疗保障基金安全，努力提高参保群众的幸福感、获得感，南部县医保局加强医疗保障基金监管，加强涉嫌欺诈骗保问题查处力度。现对2022年一些典型案例予以通报。

　　01

　　我县参保人员李某胜因病在深圳市第二人民医院多次住院治疗，出院时其医疗费用已在该院即时报销。李某胜在办理出院手续时，通过他人得知已报销医保的发票不能再次报销，便向他人购买了不显示医保报销金额的假发票，并将假发票连同病历资料寄回我县再次进行了医保报销。李某胜犯诈骗罪，被判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚款人民币6000元，违法所得63206.03元已退回医保基金账户。

　　02

　　我县参保人员岳某珍2019年8月在家与儿媳推搡时不慎摔伤，岳某珍在入院叙述受伤原因及办理外伤审批时故意隐瞒第三方责任，谎称是在自家下楼梯时摔伤，无责任方。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条相关规定，医保部门作出追回医保基金1287.49元，并将出具不实外伤证明的村民委员会违规违纪问题线索移交县纪委监委的处理。

　　03

　　我县参保人员谢某仕2019年7月因工伤在成都骨科医院住院治疗。2019年12月谢某仕到乡镇劳保所提交外伤审核资料时称“在自己家中搞装修时不慎从梯子上滑落受伤”，无责任方。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条相关规定，医保部门作出追回医保基金5117.01元，并将出具不实外伤证明的村民委员会违规违纪问题线索移交县纪委监委的处理。

　　04

　　根据2022年1月四川省南充市中级人民法院司法建议书反馈的线索，经我局调查核实发现，我县参保人王某超2017年在帮外村村民王某装修房屋时，因脚手架掉落受伤，王某超在入院叙述受伤原因及办理外伤审批时故意隐瞒第三方责任，谎称是在自己家里砍树被砸伤，无责任方。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条相关规定，医保部门作出追回医保基金12731.00元，并将出具不实外伤证明的村民委员会违规违纪问题线索移交县纪委监委的处理。
 

　　南部县医疗保障局

　　关于征集欺诈骗保线索的通告

　　医保基金是老百姓的“救命钱、保命钱”，为严厉打击欺诈骗保行为，根据国、省、市相关文件精神，经局党组研究决定，在全县范围内开展打击欺诈骗保专项行动，现面向社会公开征集欺诈骗取医保基金违法违规问题线索。

　　一、举报问题线索

　　(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

　　1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;

　　2. 盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证，虚假上传或多传医保结算信息的;

　　3. 为参保人员提供虚假发票的;

　　4. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

　　5. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

　　6. 为非定点医疗机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;

　　7. 挂名住院的;

　　8. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

　　9. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。

　　1. 盗刷参保人员医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

　　2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

　　3. 为非定点零售机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;

　　4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

　　5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

　　(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为。

　　1. 伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;

　　2. 将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的(符合个人账户共济使用情形除外);

　　3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的;

　　4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　(四)涉及经办机构工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等工作机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

　　1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

　　2. 违反规定支付医疗保障费用的;

　　3. 涉及上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。

　　(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

　　二、举报方式

　　举报途径：来信、来访、来电、网络等。

　　单 位

　　来信来访举报

　　投诉地址

　　投诉举报电话及邮箱

　　南部县医疗

　　保障局

　　南部县炮台路69号

　　0817-5531913

　　940256928.qq.com

　　三、举报奖励

　　欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是检举反映涉嫌欺诈骗保违法违纪违规问题，共同守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”、“保命钱”。县医保局将根据国、省、市相关文件精神，对举报人举报线索查证属实的予以奖励，最高奖励10万元，并对举报人信息严格保密。

　　特此通告。

　　南部县医疗保障局

　　2022年4月12日

附：南部医保咨询电话

　　医保政策咨询及业务引导电话：0817-5830333，0817-5601169

　　信访投诉电话：0817-5594850，0817-5830333

　　打击欺诈骗保投诉举报电话：0817-5531913

　　参保个人权益咨询电话：0817-5577113

　　门诊特殊慢病疾病业务咨询电话：0817-5526873

　　医疗救助咨询电话：0817-5510360

　　生育保险待遇结算咨询电话：0817-5563478

　　外伤(中毒)审核咨询电话：0817-5835713

　　异地备案登记咨询电话：0817-5531925

　　异地备案登记：即日起，城乡居民医保异地就医不再需要备案，省内、跨省就医均可直接结算;城镇职工异地就医仍需备案，备案后可直接结算。异地备案可使用四川医保APP办理，或在乡镇、街道劳保所、辖区中心卫生院直接办理。